Atendendo aos apelos da sociedade em geral, mas, principalmente, os órgãos voltados para a defesa do consumidor, em junho de 1998 o Senado aprovou a Lei 9.656, popularmente conhecida como Lei dos Planos de Saúde.

Todos os contratos de planos de saúde, particulares e coletivos, firmados a partir de 2 de janeiro de 1999, passaram a submeter-se à nova legislação e ganharam a denominação de “contratos novos”.

Os ditos “contratos antigos”, entenda-se “contratos firmados antes de 2 de janeiro de 1999”, permanecem em vigor e seguem a disciplina jurídica vigente na época de sua celebração. As carências e coberturas devem observar as disposições contratuais, inclusive as limitações e exclusões.

A regulamentação do setor de saúde suplementar era uma necessidade premente. Como não existia padronização, os direitos, deveres e condições variavam muito de plano para plano e de operadora para operadora. Além disso, os consumidores, em incontáveis vezes, viam-se reféns das operadoras e acabavam descobertos nos momentos mais críticos.

A Lei dos Planos de Saúde veio para trazer uniformidade para os produtos, dispondo entre outros, sobre:
• Rol de procedimentos de cobertura obrigatória;
• Definição de faixas etárias;
• Definição da área geográfica de abrangência;
• Critérios de reajuste e revisão de mensalidades.

Dentre os diversos temas tratados pela Lei, a da continuidade do benefício para empregados demitidos sem justa causa e aposentados ganhou atenção especial.

Para fazer jus a tal garantia, é preciso que o empregado tenha contribuído para o custeio do plano, mesmo que somente com valor simbólico. Não estão compreendidos nesta categoria os pagamentos feitos a título de franquia ou co-participação.

O CONSU – Conselho de Saúde Suplementar, em resolução editada no ano de 2005, pôs fim à controvertida questão envolvendo o “upgrade”. O pagamento realizado com o intuito de obter acesso a rede assistencial diferenciada ou padrão de acomodação superior, por tratar-se de contribuição fixa mensal, garante ao empregado e ao aposentado o direito de permanência.

Ao passar para a condição de demitido ou aposentado, o consumidor deverá custear integralmente o convênio, inclusive com o pagamento da parte que cabia ao empregador.

O demitido e o aposentado devem optar pela permanência e comunicar a empresa no prazo de até 30 (trinta) dias a contar de seu desligamento, em resposta a questionamento formulado pela empresa.

Ao demitido é permitida a continuação no plano coletivo por um terço do período em que contribuiu para o pagamento do convênio, respeitado o limite mínimo de 6 (seis) meses.

A Lei 9.656/98 previa ainda limite máximo de permanência que era de 2 (dois) anos. Tal restrição, entretanto, foi retirada por resolução do CONSU. Desta maneira, pode o demitido permanecer no plano por prazo indeterminado.

Tão logo o demitido empregue-se novamente, cessa o direito.

Falecendo o empregado, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano de saúde coletivo, nas mesmas condições em que estes teriam direito caso estivesse vivo.

Aos aposentados é assegurada a permanência vitalícia no plano de saúde oferecido pela empresa desde que tenham contribuído por mais de 10 (dez) anos. Àqueles que contribuíram por período inferior para cada ano de custeio será assegurado um ano de convênio, por exemplo, um empregado que tenha se aposentado após 5 (cinco) anos de empresa, sendo que neste período sempre custeou parcialmente seu plano, poderá permanecer por mais 5 (cinco) anos.

Como o demitido e o aposentado permanecem em um plano já existente, não há que se falar em carências ou CPT – cobertura parcial temporária, restrição de 2 (dois) anos imposta em caso de doenças e lesões pré-existentes.

No período de permanência as coberturas permanecem as mesmas vigentes no período em que estava trabalhando.

O reajuste aplicado também será o mesmo recebido pelos empregados que se encontram na ativa.

As vantagens relativas ao plano que foram obtidas em acordos coletivos também se estendem aos demitidos e aposentados que permanecem com a cobertura.

A empresa não é obrigada a manter o demitido e o aposentado no mesmo plano dos empregados que se encontram na ativa. As empresas empregadoras têm a possibilidade de optar entre a manutenção em um mesmo plano, ou em planos separados para ativos e inativos, desde que com uma única empresa operadora.